TENDINOPATÍAS: Todo lo que debes saber (al menos tu fisio)

9 12 2017

Artículo original de Ana Gacimartín, puedes leerlo en “FisioHockey”

Tendinopatías: desde los tiempos de Aquiles hasta lo que debemos saber a día de hoy

 

Lo que sabemos a día de hoy sobre las lesiones de tendón probablemente sea muy poco en comparación con todo lo que nos queda, pero es notoriamente más de lo que sabíamos hasta hace no tanto. Desde que Aquiles se lesionó por supuesto que la ciencia ha avanzado mucho, pero ha sido en las dos dos últimas décadas donde la investigación ha dado un vuelco importante respecto a estas lesiones.
Es por ello una lástima que la mayoría de clínicos al decir “tendón” lo único con lo que aún lo relacionen sea con el tratamiento mediante ejercicio excéntrico en el mejor de los casos, cuando no con modelos pasivos de terapia manual. Los avances en la ciencia deben suponer, para nuestra suerte, cambios en nuestra práctica clínica, y esta nueva información empieza a oírse en la comunidad de fisioterapeutas más cercanos a la actualización pero no es un conocimiento extendido y, ni mucho menos, utilizado por defecto en nuestra práctica diaria con los pacientes que sufren este tipo de problemas.

Es por eso que hoy sintetizaremos para todos esta nueva información, lo que a día de hoy deberíamos saber sobre lesiones de tendón y cómo abordarlas, de manera concreta y esquemática para que con su lectura nos podamos hacer una idea sobre de qué estamos hablando. Y para ello nos basaremos en el monográfico de tendón que la revista JOSPT (Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy) editó hace apenas unos meses a propósito de todas estas novedades de los últimos años: http://www.jospt.org/toc/jospt/45/11 y que mi colega y amigo Luis Fernando Prato (@FisioPratoUS ) tuvo el gran detalle de hacerme llegar.

Diagnosticando de un problema de tendón

El más frecuente de los diagnósticos del aparato locomotor en las consultas de fisioterapeutas y traumatólogos. “- Me duele el hombro. – ¿Te has dado algún golpe? – No. – Pues eso una tendinitis”.  Pero para abordar un problema de tendón, primero lo primero: tenemos que saber que es verdaderamente de tendónAplausos en la sala.

Porque aunque esto puede parecer obvio, “Tendinitis” en el trascurso de décadas y lamentablemente a día de hoy ha tenido una definición clara: todo dolor que no puede diagnosticarse mediante una radiografía. Si no te has roto un hueso, eso será un problema de partes blandas y, por defecto, ese honor le cae siempre al tendón. Ni al ligamento, ni a la bursa… y ni si quiera al músculo, que, no olvidemos, encima es parte de esa unidad miotendinosa a parte del gran olvidado de la Traumatología (tratado únicamente con Myolastán y van y lo retiran). Y de esto hemos abusado y seguimos haciéndolo tanto médicos como fisioterapeutas. En nuestra mano está cambiarlo y empezar a llamar a las cosas por su nombre dando al paciente la información que nuestra profesionalidad merece.

Por ello lo primero que necesitamos es un diagnóstico diferencial (7). Cuando tengamos delante un verdadero problema de tendón en la clínica, se cumplirán siempre estos tres puntos:

  1. Localización del dolor a punta de dedo: el dolor de tendón es muy localizado, normalmente señalado sobre la porción media del tendón o sobre su inserción al hueso. Si el paciente lo refiere sobre una región más extensa puede que no sea un problema de tendón, o que lo sea pero acompañado de algo más (39). Es, además, un dolor que se siente con los movimientos y muy raramente en reposo.
  2. Dolor On/Off: el dolor de tendón es especialmente acentuado cuando estamos un tiempo parados y volvemos a movernos. La máxima expresión de esta situación es por la mañana al levantarnos después de varias horas de sueño, siendo por tanto la rigidez matutina un criterio muy característico de problemas de tendón. Los primeros movimientos suelen ser muy dolorosos y a medida que se va calentado el dolor disminuye (el llamado “warm-up phenomena“) (26).
  3. Cambio en las cargas: en la historia del paciente encontraremos siempre un escalón en la progresión de actividad que ha realizado. Puede haberla aumentado de manera exagerada (“corro habitualmente 10 km y la semana pasada participé en una maratón”), o frecuentemente haber parado y retomarla (comienzo de la temporada después del verano). Esto es característico en problemas de tendón por lo que explicaremos más adelante sobre su fisiología. Y hablaremos siempre de dos tipos de cargas: las tensiles, longitudinales al tendón, para almacenar energía y devolverla (característico especialmente de tendones de miembros inferiores), y las compresivas, perpendiculares a él, que se producen en los movimientos fisiológicos por la presión contra ciertas prominencias óseas (compresión del Aquiles contra el fulcro del calcáneo en la flexión dorsal o del supraespinoso contra el acromion) o por agentes externos (un calzado muy apretado). Éstas últimas suelen producir lesiones insercionales (entesitis).

Si los tres criterios se cumplen, tenemos verdaderamente un problema de tendón.

Si alguno de estos tres no se cumple, probablemente tengamos que seguir ahondando en la discriminación de otras estructuras.

¿Y no es necesario hacer alguna prueba de imagen?

El diagnóstico de las tendinopatías es clínico. Eso quiere decir que, como en otros síndromes musculoesqueléticos, las pruebas de imagen no son necesarias en una primera evaluación a excepción de aquellos casos en los que, por los hallazgos, debamos descartar otros problemas como fracturas, roturas tendinosas completas o parciales, artritis, calcificaciones, etc (7). También serán necesarias en las revisiones de aquellos casos en los que la evolución no esté siendo satisfactoria.

El diagnóstico de una tendinopatía no podrá hacerse nunca mediante el resultado aislado de una prueba de imagen. Es decir, si me duele la zona anterior de la rodilla y al pasarme el ecógrafo veo que hay cambios en la estructura del tendón, este hallazgo por sí solo no es válido en ningún caso para diagnosticar una tendinopatía. ¿Por qué? Porque si hiciéramos esa prueba a gente sana, al 50% le saldría una alteración estructural (28). También porque encontramos tendones que cumplen las tres condiciones anteriores y su imagen es normal (10, 33). Es decir, que como la imagen de tendones dolorosos puede ser normal y la de tendones indoloros anormal, no podemos establecer una relación directa entre estructura y síntomas.

De hecho, es curioso leer estudios donde sujetos con tendinopatía han experimentado un descenso del dolor del 80% a las 12 semanas de tratamiento, mientras que no ha habido ni un sólo cambio en la imagen hasta la semana 24 (7, 41). Esto se explica porque, a día de hoy, todavía desconocemos el mecanismo de dolor de los tendones (29). Por eso guiarnos solamente por ella no nos sirve para hacer un diagnóstico.

¿Pero quiere decir esto entonces que la imagen no tiene ningún valor? En absoluto. Que no podamos establecer una relación directa entre estructura y síntomas no quiere decir que ésta no tenga ninguna importancia. De hecho, y partiendo del principio de que “estructura gobierna la función”, cambios en la imagen son un predictor de riesgo para desarrollar una tendinopatía o llegar a una ruptura completa. Igual que hemos descrito sujetos con dolor y estructura normal, dos tercios de tendones rotos por degeneración no causaron dolor antes de llegar a esto (21). La normalización de la estructura es un proceso distinto del de la normalización de los síntomas, pero no menos importante. Por ello cuando un paciente supera los síntomas no quiere decir que su recuperación haya sido total, sino que se debe continuar un plan de tratamiento ya que a veces el dolor es sólo la punta visible del iceberg (1). Por tanto, ni sólo síntomas ni sólo estructura. Ni sólo dolor ni sólo imagen. Los dos, empezando en la clínica por el primero.

Ok, tenemos un problema de tendón. ¿Y por qué se produce?

Hoy estamos de 2×1 en el FisioHockey y por el precio del post de tendinopatías os vais a llevar a casa de regalo el de lesiones de sobreuso. Y no es que estemos de rebajas sino que, si en cualquier lesión es crítico que como fisioterapeutas pensemos siempre primero en las causas antes de ponernos a pensar soluciones (si no queremos tratar una gotera achicando agua sin pensar primero que hay que cortar la fuga), en tendón lo es, incluso, aún más.

Para ello vamos a dedicar un apartado completo a apuntalar el concepto de mecanotransducción. Una palabra que no oí pronunciar en la universidad y que todos los fisioterapeutas manejamos a diario. A veces sin saberlo y, sobre todo, sin aprovecharla óptimamente.

La mecanotrasnducción es el proceso de trasnformación celular en respuesta a los estímulos mecánicos. Es decir, cómo nuestros tejidos vivos se adaptan y cambian su estructura según las cargas a las que se ven sometidos. Ahí es nada. Resulta que los fisioterapeutas tenemos herramientas como la electricidad, el sonido, la temperatura… y una tan poderosa como menospreciada en los modelos inculcados de terapia manual (o fisioterapia Capitán Planeta) y que se llama carga. Carga, fisioterapeuta. Fisioterapeuta, carga. Encantados de conocerte, porque nos va a dar acceso a una técnica increíble, sin apellidos y sin marca registrada: la mecanoterapia.

Pongamos un ejemplo con la mecanotransducción muscular, que es donde hasta de manera inconsciente solemos tener cerca este concepto. El umbral fisiológico de mi biceps, es decir, la capacidad que tiene este músculo, se sitúa entre los 4 y 5 kilos. Si yo no modifico mi actividad normal, sigo cogiendo las bolsas de la compra y me echo el partido de padel los fines de semana, ese umbral se mantiene. Esto es lo que llamamos homeostasis.

El umbral fisiológico de mi bíceps

Pero de repente caigo enfermo y me paso unas semanas en la cama. Como no estoy usando mis brazos, mi organismo, que es una empresa con una mentalidad altamente económica ya que su principal objetivo antes de ningún otro es garantizar la supervivencia, decide que no es rentable mantener a estas fibras musculares ya que no las estoy usando. El umbral fisiológico de mi bíceps cae en respuesta a esta falta de estímulo y ya sólo tiene capacidad de coger de 2 a 3 kg: es lo que llamamos atrofia.

Decido entonces cuando me recupero comenzar a ir al gimnasio y empiezo a levantar pesas levemente por encima del umbral fisiológico con el que me he quedado. Mi organismo detecta la necesidad de poner más fibras en ese músculo ya que ahora sí lo estoy utilizando y me están haciendo falta. El umbral fisiológico sube y me pongo fuerte en respuesta, ahora puedo levantar en torno a los 7 kg. El músculo se ha adaptado al estímulo y, por tanto, se tonificado.

Pero, ¿qué ocurre si en esta progresión en vez de empezar a retar mi umbral con mancuernas cercanas a mi umbral fisiológico decido hacerlo cogiendo las de 20 kg? El que tengo al lado en el gimnasio lo hace y yo quiero ser capaz de hacerlo. Pero de 7 kg que aguanta ahora mi bíceps a 20 hay un gran escalón y ahí viene el problema, en la falta de progresión. Esto es lo que llamamos no carga sino sobrecarga, y es tanto el escalón que mis fibras musculares no tienen la posibilidad de poder adaptarse porque, al ser la carga tan alta, la guerra entre destrucción/cicatrización es inviable. Es como jugar contra un abusón. Por falta de progresión, mis fibras se rompen y me lesiono. ¿Y el umbral qué hace? Encima baja porque he destruido las fibras. Hacer tanto ejercicio ha provocado el mismo efecto que si me hubiera tirado en el sofá.


MECANOTERAPIA:

FUERZA → DEFORMACIÓN CELULAR → ADAPTACIÓN

Según dosis y umbral fisiológico: Mejoría / Mantenimiento / Atrofia / Lesión


Es decir, hablamos siempre de una fase de carga y una fase de adaptación del tejido. Y de que la carga puede ser anabólica o catabolica según la dosis. 

Esto es aplicable a todos los tejidos, desde el músculo hasta el hueso pasando por la piel. Cuando apliquemos lamecanoterapia en cualquier lesión de sobreuso tenemos que saber cuál ha sido la gráfica de ese tejido, y nuestro abordaje siempre va a ser parecido a esto:

  • 1º: Moderación de la carga. Si seguimos metiendo al tejido una carga superior al umbral, es decir, si seguimos sobrecargándolo, no va a haber recuperación posible. Pero atentos, porque si por otro lado lo aislamos tanto que la carga es mucho menor que el umbral, éste seguirá cayendo también. Lo que haremos entonces moderar la carga para que no sea ni superior ni tampoco inferior al umbral actual del tejido para que, en esa batalla destrucción-cicatrización, pueda empezar a ganar y que no siga cayendo. Es decir, para que pueda empezar a cicatrizar, pues no olvidemos que quien cura es el cuerpo, no nuestras técnicas. Nosotros sólo ponemos las mejores condiciones para que esto se pueda empezar a producir naturalmente.
  • 2º: Una vez cicatrizado el tejido, es cuando empezamos a aumentar la carga para restaurar el umbral que tenía. Aunque esto muchas veces se nos olvida. ¿Ya no te duele? Pues vuelve a correr. Pues vuelve a trabajar apretando tornillos 8 horas. Pues vuelve a hacer vida normal. Olvidándonos de que hay muchos escalones intermedios y poniendo el camino a una recaída.

Plas plas plas. ¿Muy obvio? Ojalá, pero visto lo visto y oído lo oído, para qué dar nada por sentado. Llevemos ahora entonces esto al tendón, porque por una característica suya, si esto es crítico al 100% para cualquier tejido, para él lo va a ser incluso al 101. ¿Por qué?

PORQUE EL TENDÓN ES MUY LENTO ADAPTÁNDOSE


El tendón es un tejido con un metabolismo más lento que otros. Más lento que el músculo, que la fascia, que el ligamento… y por eso tarda más tiempo en repararse y adaptarse que otras estructuras. Se dijo siempre que esto era debido a que era un tejido muy pobre en vascularización, pero hoy sabemos que en realidad eso no es cierto, que en lo que es pobre el tendón es en células, y esta vascularización no es más que la proporcional a este número (35). No es que llegue poca comida a la fábrica, sino que hay muy pocos trabajadores. Y es esta la razón, y no otra, por la que su metabolismo es lento y, por ende, su velocidad de adaptación a la carga.

La situación viene siendo así:

Es por ello que suele ser el tejido que, cuando el aumento en la carga de ejercicio no es progresivo, protesta primero. Y en una sociedad donde a nivel deportivo, recreacional, laboral o doméstico no nos caracterizamos por la palabra “lento”, el tendón es una zona que suele pagar muchos platos rotos. Lo más importante a nivel clínico es tener en cuenta que, como en las lesiones de sobreuso de otros tejidos, los problemas del tendón son problemas en la mecanotrasnducción, pero que en el tendón tendremos que tener esto muy en cuenta dada su lenta velocidad, tanto en el tratamiento como sobre todo y, de manera muy crítica, en el retorno a la actividad.

¿Y qué es lo que ocurre cuando un tendón se lesiona? ¿Tendinitis?

Llegados a este punto, las cosas por su nombre. El término “Tendinitis” viene de la década de los 70, cuando esta lesión se consideraba el resultado de una inflamación crónica (46). En 1992 esta suposición se sintetizó en el Modelo inflamatorio de Gross, que sugería que era un proceso inflamatorio en pequeños episodios agudos, con microtraumas repetidos que forman pequeñas zonas de cicatriz en el tejido y, finalmente, su rotura.

Pero este dogma de la inflamación fue después largamente cuestionado (14, 38, 42), proponiéndose en los 90 el Modelo de la cicatrización fallida (Clancy), que describía la tendinopatía como un proceso de cicatrización fracasado. En el tejido existía un aumento de células y de síntesis de proteínas, pero con desorganización en la matriz acompañada de un proceso de neovascularización. Es decir, que el tendón intentaba curarse pero no lo conseguía, provocándose un estado crónico de degeneración del tejido. Por eso de ahí se pasó al término “Tendinosis”, incidiendo en este matiz.

Pero este modelo siguió a su vez siendo discutido. La dificultad del estudio sobre tejidos animales hizo aceptar que no sabíamos con exactitud qué ocurría en la lesión del tendón y por ello se propuso “Tendinopatía”(30) como el término correcto a usar, ya que refiere disfunción del tejido independientemente de la patología que se esté produciendo en él.

Fue entonces cuando en 2009 cuando Jill Cook & Purdam arrojaron una nueva luz sobre este debate a través de sus estudios, publicando en este año el Modelo Continuo (11) que explica la tendinopatía en tres fases:

  1. Tendinopatía reactiva:

– Cuando el tendón sano recibe una sobrecarga, se ve obligado a provocar una reacción drástica para intentar salir del paso hasta que le de tiempo a realizar la adaptación: una proliferación no inflamatoria de las células y la matriz del tendón que aumenta su grosor transversal. ¿Para qué? Para reducir la carga de fuerzas tanto tensiles como compresivas aumentando su superficie. Es decir, ya modero así yo la carga para salir del paso hasta que me de tiempo a desarrollarme. Esta es una respuesta adaptativa del tendón a corto plazo y está fuertemente demostrada en modelos in vitro (16), siendo un proceso distinto al que se da en la adaptación normal del tendón cuando las cargas son fisiológicas, que se produce aumentando la rigidez de las fibras del tendón con mínimos cambios en el grosor.

– Clínicamente debemos saber que la tendinopatía reactiva se debe a sobrecargas agudas, normalmente de actividad física a la que no se está acostumbrado o tras retomarla después de un parón, o por golpes directos. Es frecuente en pacientes jóvenes y, con el tratamiento adecuado, es totalmente reversible.

– Las pruebas de imágen suelen mostrar un tendón con forma fusiforme y un incremento de su diámetro, observándose zonas hipoecoicas entre áreas de colágeno intactas en ultrasonografía (US) y mínimos o nulos aumentos de señal en resonancia magnética (RMN).


  1. Degeneración tendinosa:

    – Esta fase es un intento de cicatrización del tendón, similar a la reactiva, pero con la diferencia de que hay ya una mayor descomposición de la matriz celular. Se produce un aumento del número de células que provoca lo mismo en la producción de proteínas. Además, comienza a producirse un incremento de la vascularización y de la inervación.– Clínicamente esta fase es difícil de distinguir de la reactiva. Es frecuente en pacientes de un mayor espectro de edades, siendo aún los jóvenes y deportistas los más frecuentes, con historia de sobrecarga crónica (lo que pasa cuando llevo meses con dolor de tendón pero me tomo lo que me recetó el de cabecera y sigo corriendo). A la observación, son tendones ya con engrosamiento y su posibilidad de curación sigue siendo posible, aunque en un menor porcentaje.– Las pruebas de imagen mostrarán ya en esta fase un evidente engrosamiento del tendón así como una desorganización del colágeno y la matriz. En US pequeñas áreas de hipoecogeneidad, y en Doppler la neovascularización se hace evidente. En MRI se ve el engrosamiento del tendón, ésta vez con un incremento de la señal.


    3. Tendinopatía degenerativa:

    – En esta fase el tendón es, literalmente, los restos de un campo de batalla. Las células se han dado por vencidas en su guerra por intentar cicatrizar y se han dado en retirada por extenuación de los tenocitos y apoptosis, dejando áreas de muerte celular. La matriz ha quedado desorganizada y llena de nuevos vasos pero queda ya poco colágeno.

    – Clínicamente esta fase se observa más en pacientes de edad, pero también se puede ver en jóvenes con una sobrecarga crónica del tendón llevada a un extremo en el tiempo. La capacidad de revertir los cambios estructurales es ya pequeña al existir muerte celular, pero si no se hace algo en ese pequeño margen el tendón puede llegar inevitablemente a la rotura.

    – Las pruebas de imagen mostrarán regiones hipoecoicas con muy pocos fascículos de colágeno (US) y aumento de la señal y tamaño del tendón (RMN).

A primera vista podríamos pensar que este modelo no difiere de aquel del término “Tendinosis” porque también se trata de una cicatrización fallida. La diferencia es que Cook no habla de términos que sugieren una patología no reparable. No describe un modelo que pasa directamente de un tendón sano a la fase degenerativa, sino que habla de una evolución en el tiempo en el que añadir o quitar carga (es decir, ¡que hagamos mecanoterapia!) será el estímulo que hará que vayamos hacia adelante o hacia atrás en este continuo, especialmente en las primeras fases.

Para facilitar el uso de este modelo en la clínica, se creó una clasificación dividida en dos tipos: Tendinopatía reactiva y Tendinopatía degenerativa, permitiendo una rápida clasificación clínica de los casos en uno de los grupos basándonos en la evaluación. Una persona mayor con un engrosamiento del tendón es probable que tenga una tendinopatía degenerativa, Un atleta joven con una sobrecarga reciente en su historia es probable que tenga una reactiva. Habrá sin embargo casos en los que la clínica sea difícil de encuadrar, para los cuales las pruebas de imagen serán claves.

De todos modos, el debate sigue abierto y más vivo que nunca. Hay autores como Fu, que contemporáneamente a Cook & Purdam han defendido el modelo de la cicatrización fallida (17). Y otros, como Abate, que incluso sostienen el modelo inflamatorio (1). Esta autora defiende que tanto inflamación como cambios degenerativos coexisten en el trascurso de la tendinopatía, sin excluir una a la otra, citando que las tres fases clásicas del modelo de cicatrización que se ha descrito para otros tejidos es el mismo que ocurre en el tendón:

– Fase inflamatoria: de 3 a 7 días
– Fase proliferativa: de 5 a 21 días
– Fase de maduración y remodelación: hasta 1 año


¿Entonces con cuál nos quedamos? El modelo de Cook & Purdam es actualmente el de mayor grado de evidencia, pero no es una verdad absoluta. Falta todavía más investigación para integrar estos modelos y saber si ambos coexisten de alguna manera, pero mientras tanto es el de Cook & Purdam el que más valor científico tiene, y por tanto el más indicado para uso clínico.

¿Y cómo se tratan las tendinopatías?

Empecemos primero por mo se han solido tratar hasta ahora. Si entráramos en una consulta de Fisioterapia o Traumatología los tratamientos de tendón se han solido basar en:

Desde la Traumatología:

  • Infiltraciones de corticoesteroides o, en casos de mala evolución, cirugía de rastrillado sobre el tendón: respecto a las infiltraciones, estas sustancias producen descenso del dolor, pero sabemos que no precisamente por una mejoría a nivel estructural ya que son inhibidores de la síntesis de colágeno (15, 22). Es decir, pueden producir un descenso de síntomas a corto plazo por su efecto analgésico pero, según lo que nos ha explicado Cook, en la batalla degeneración/cicatrización estas sustancias echan más leña al fuego para degenerar el tendón. La literatura reflejó de una manera escueta con estudios de casos (49), y más recientemente estudios sobre epicondilalgia muestran como un 72% de los casos recaían en el primer año en comparación con el 7% del grupo control (5). Igualmente, esto es como la no existencia de estudios que digan que tirarte del avión con paracaídas es más efectivo que tirarte sin él, no está demostrado. El mismo argumento podría servir para elaborar una opinión respecto a los rastrillados quirúrgicos, que buscan dañar el tendón para producir una inflamación que lo cicatrice. Quizás en una tendinopatía degenerativa, ¿pero en una reactiva?
  • Colocación de escayolas: para una moderación drástica de la carga del tendón en cuestión, al más puro estilo fractura. Si hemos entendido este post hasta aquí, sabremos no sólo que no va a ayudar al tendón a cicatrizar al no llegarle una carga de su mismo umbral para estimular este proceso, si no que además producirá una caída drástica del mismo (8), predisponiendo al tendón a debilitamiento estructural que lo haga más susceptible aún a la carga (4, 52). Es decir, que si antes me generaba una respuesta reactiva cuando reponía 200 botes de champú, ahora lo hará cuando haga 20. Recordemos, lenta muy lenta adaptación al aumento de carga. En Estados Unidos me sorprendió mucho ver que la plastia extraída de tendón rotuliano fuera la elegida por defecto en reconstrucciones de Ligamento Cruzado Anterior. Sería la más fuerte, pero aquí siempre oímos que era una mala elección ya que los daños que dejaba en el tendón eran desastrosos, por lo que la tendencia actual era extraerla de la pata de ganso. Resulta que los americanos descartan la plastia de rotualiano sólo si, por ejemplo, por tener que hacer a la vez una sutura meniscal va a ser necesario la inmovilización. Porque saben que el daño ejercido en el tendón + inmovilización condena al paciente a una lesión paralela: la tendinopatía rotuliana. Eso sí, cuando es la elegida nada de inmovilizaciones totales y el paciente está visitando al fisioterapeuta al día siguiente de la intervención.
  • Ortesis compresivas: como la cincha epicondílea o rotuliana. Este abordaje es compartido con la Fisioterapia donde se realizan vendajes del mismo efecto. El razonamiento para colocar este tipo de dispositivos es que el tendón se sobrecarga por la fuerza tensil que le ejerce el vientre muscular y si ejercemos, por tanto, una compresión no dejaremos que esa fuerza sobrestire el tendón. Si nuestra tendinopatía viene por fuerzas tensiles, estas técnicas pueden ser beneficiosas, pero si consideramos también las compresivas puede que estemos echando, de nuevo, más leña al fuego (36). Por ello no deberíamos sorprendernos cuando un paciente nos dice “que no aguanta la cincha epicondílea, pero que intenta no quitársela porque se lo ha indicado el médico”. Muchas veces los pacientes están en su sano juicio, sólo es necesario que escuchemos un poco.

Desde la Fisioterapia:

  • Terapias pasivas: Técnicas manuales, como el masaje de fricción de Cyriax, u otros agentes físicos se han usado clásicamente para las tendinopatías. Actualmente a bibliografía muestra no efectos significativos del ultrasonido (16), no consenso en el uso de ondas de choque (9), leve eficacia del Láser (6) y ligero efecto positivo de la terapia manual (2, 51)  aunque con bajo nivel de evidencia. Es decir, resultados variables sobre la eficacia de estas técnicas sin resultados concluyentes (11). A parte de las técnicas aplicadas directamente en el tendón, se deben nombrar en este apartado las aplicadas en el músculo ya que, como hemos comentado desde un principio, ambas estructuras forman parte de una única unidad funcional. Hay estudios que muestran no efectividad de la punción seca en tendinopatías (48) y esto tiene mucho sentido ya que, como vemos en el Modelo Continuo, la tendinopatía implica mucho más, empezando por el propio tejido tendinoso. Pero clínicamente sí debemos tener presente que la presencia de puntos gatillo miofasciales sobre la musculatura es una carga longitudinal continua en el tendón. Lo más destacable de este modelo aislado de terapia manual es que… ¿veis la mecanoterapia por algún sitio? Aunque la historia de carga hemos dicho que tiene que ver con la aparición de síntomas y la cantidad de patología, no ha estado generalmente considerada cuando planteábamos un tratamiento para el tendón.
  • Ejercicio excéntrico: En 1998 un cirujano sueco, Alfredson, sufría una tendinopatía en el Aquiles y quería que le hicieran cirugía. Como la lista de espera era larga intentó rompérselo para que le operaran de urgencia. Para ello se puso una mochila a sus espaldas con cargas muy pesadas y empezó a hacer excéntricos, y para su sorpresa no se lo rompió… sino que mejoró. Por ello se puso a investigar. Es a él a quien debemos la idea del ejercicio excéntrico para tendinopatías (3) que hemos asimilado siempre en las universidades pero, sobre todo y más importante, es la primera aproximación de la mecanoterapia en el modelo de tratamiento.

Información actualizada para un nuevo abordaje en tendinopatías 
La terapia manual va a ayudarnos pero, si hemos entendido lo que se ha explicado hasta ahora, debemos de tener presente que en un problema que viene por la carga habrá que hacer algo con ella también . Y repetimos que esto lo hacemos (deberíamos hacer) con todos los tejidos del sistema. Al resolverse los síntomas de una epicondilalgia no podemos devolver a esa persona a apretar esos tornillos durante 8 horas diarias sin haber hecho pesas primero y de manera progresiva. Pero cuando hablamos de tendón encima esto se acentúa de manera crítica por el matiz de su lenta adaptación. Así que empecemos a hablar de esa maravillosa técnica que es clave para resolver tendinopatías:

LA MECANOTERAPIA

Curando tendones desde… ya
Para empezar podríamos pensar que lo que hay hacer es quitarle todo tipo de carga para que la regeneración gane a la destrucción. Pero sabemos que esto trae daños por el otro extremo: el umbral fisiológico baja aun más y con menos el tendón se hace daño. Así que hay que hacer carga para estimular la formación de colágeno…

¿pero cuándo, cuánto y de qué tipo?
Después de Alfredson, que se quedó un protagonismo vitalicio como precursor, ha habido más especialistas que se pusieron a investigar sobre esta regulación de la carga. Silbernagel (2001, 2007 y 2011) (43, 44, 45) estableció un protocolo basado en ejercicio concéntrico y excéntrico realizado diariamente y progresando primero en la velocidad y después en la carga. Kongsgaard (2009) propuso el Heavy Slow Resistant training (HST) (25), concéntrico y excéntrico con altas cargas. Si nos fijamos, ambos rompieron la tendencia del ejercicio excéntrico aislado. A fin de cuentas, ¿se utiliza el tendón aisladamente en excéntrico en nuestra actividad diaria? Rotundamente no, y debemos de adaptarlo a todo.

Después los estudios de Naugle en 2012 (37)  y de Rio en 2015 (40) analizaron el ejercicio isométrico, señalando que tiene un potente efecto analgésico en el dolor tendinoso. ¡Qué interesante! Contracciones de larga duración y de baja a moderada intensidad (25-50% de la máxima contracción voluntaria) producen una reducción del dolor y una inhibición cortical. Cook & Purdam también hablaron de los isométricos en 2013, proponiendo la repetición de estas contracciones varias veces al día en contracciones de 40/60 segundos x 4/5 repeticiones para reducir el dolor y, muy importante y no nos olvidemos, mantener la capacidad del tendón puesto que además este tipo de trabajo ya produce cambios en la rigidez del tendón (4, 12).

Pero, pese a estas investigaciones, la respuesta a estas tres preguntas es todavía como el diagnóstico: clínica.Sabemos cómo es su patofisiología y sabemos que el ejercicio, comparado con técnicas de terapia manual, es el tratamiento más efectivo. Pero a día de hoy la evidencia no nos ha mostrado qué modelo protocolo integrando toda esta información lo es más. Mallarias revisó la literatura sobre efectividad del ejercicio en tendinopatía Aquilea y rotuliana en 2013 (34), encontrando numerosos artículos con errores metodológicos en su diseño. Es decir, a nivel de tratamiento la evidencia a día de hoy no puede revelarnos ningún protocolo de ejercicio concluyente de momento.

Por ello las propuestas vienen por, simplemente y ahí es nada, tratar al paciente que tenemos en frente según los hallazgos en la evaluación y con la información que sí conocemos. Entonces, si llevamos la información que sí tenemos a las fases de siempre el abordaje sería algo como esto:

Fase 1: Moderación de la carga (reducir el dolor)
Lo primero será modificar la sobrecarga que la ha producido para establecer las condiciones en la que la cicatrización sea posible. Para ellos buscamos una que no sobrepase el umbral actual, pero de sobra conscientes de que tampoco una que no llegue a él para evitar que siga cayendo.

Por eso parar por completo la actividad deportiva puede no ser necesario, aunque si moderarla hasta un punto donde no sobrepase este umbral. Recordemos que esto también viene por parar por completo y retomar. En el estudio realizado por Silbernagel (44) en jugadores de volleyball, aquellos que realizaron el tratamiento parando la actividad no mejoraron más que a quienes se les moderó la misma.

Y sabiendo además que es el ejercicio isométrico el que nos han dicho que tiene efecto analgésico, tenemos la llave allen que más se parece al tornillo que tenemos enfrente: contracciones isométricas de 40/60 segundos x 4/5 repeticiones al día según irritabilidad. Esta dosis la adaptaremos al caso que tengamos valorando la irritabilidad del tendón, es decir, el dolor que se produce después de haber realizado una actividad, siendo el más representativo la rigidez matutina que experimenta el paciente al día siguiente.

Los isométricos, además de para empezar el tratamiento, nos sirven además como confirmación de nuestro diagnóstico si consiguen un efecto positivo en la reducción del dolor.

Además de regular las cargas longitudinales tendremos también que estar atentos a reducir también las compresivas: revisar el calzado, posiciones y etc. Los estiramientos, normalmente indicados para la parte muscular, pueden suponer una carga de ambos tipos para el tendón y aumentar su reactividad. Tenemos muy comprobado que estirar no vale para cualquier síntoma, y ésta es una de esas situaciones.

En resumen: reducir factores que añadan carga compresiva o tensil, moderar frecuencia y volumen de ejercicio, ejercicio isométrico.

Fase 2: Aumentar la fuerza

Hemos dejado al tendón que empiece a cicatrizar. Una vez recuperado hay que restaurar el umbral que tenía antes de lesionarse, así que empezamos la potenciación.

Cuando hablamos de la fuerza hablamos del músculo. Pero a fin de cuentas, es el tendón quien la transmite, por lo que el entrenamiento va a ser el mismo para ambos. Por ello no es sorprendente que los déficits de fuerza sean un predictor de tendinopatía (32).

Una vez que el dolor ha desaparecido queremos restaurar la tolerancia a la carga. Que ese tendón vuelva a ser el que fue. Y para esto tenemos varias opciones aunque, como hemos dicho, no tenemos una receta comprobada.
A finales de los 90 los excéntricos de Alfredson eran el standard para esto. Pero ahora nos hemos dado cuenta que no podemos dejar a un lado el concéntrico, ya que después vamos a utilizar ambos tipos en nuestra vida diaria . Las opciones propuestas son el protocolo de Silbernagel o el HSR de Koongsgaard:

Tipo de contracción Carga Series Frecuencia
Alfredson Excéntrica Inicialmente peso corporal. Aumenta según se reduce el dolor. 3- 15 2 veces/día durante 12 semanas
Silbernagel Concéntrica/ Excéntrica Inicialmente peso del cuerpo. Aumenta según capacidad- Varias Diariamente de 12 semanas hasta 6 meses
Koongsgaard (HSR) Concéntrica/ Excéntrica 15-6 RM progresado en el tiempo. 4 – 15 3 veces/semana durante 12 semanas

Siendo nuestro objetivo aumentar la fuerza, el protocolo de Alfredson sería el primero a descartar por el hecho de aislar un sólo tipo de contracción (¡gracias Alfredson por todo lo que nos aportaste! pero ya). Podríamos optar por uno u otro de los otros dos propuestos. El HSR tiene como inconveniente que necesita máquinas de gimnasio, y muchas veces o no son accesibles para el paciente o supone un impedimento en la fidelización al tratamiento.

Pero hablando de entrenamiento de fuerza, y a falta de evidencia a día de hoy, es igualmente válido el sistema de series y repeticiones según RM que hemos realizado siempre. Lo importante es elegir bien un ejercicio que focalice la contracción sobre el músculo cuyo tendón queremos trabajar y plantear un sistema de repeticiones y series. Tendremos además que asegurarnos de que no implica cargas compresivas en el tendón en el principio de esta fase, para ir evolucionando después a posiciones que sí las produzcan (evolución en cargas tensiles y también compresivas). Por ejemplo, en una elevación de talón para el Aquiles comenzaríamos en un recorrido en posiciones intermedias para ir trabajando después cada vez más cerca de la flexión dorsal.

Los estudios señalan que, en condiciones normales, un tendón tarda en torno a las 36-72 horas en reparar sus tejidos después de una carga fisiológica (24, 27), por lo que deberíamos dejar pasar entre 2 y 3 días entre sesión y sesión.

La fase 2 se puede comenzar también si el dolor no ha desaparecido pero ha descendido a un mínimo. Solaparíamos ambas fases con la introducción de los primeros ejercicios isotónicos mientras continuamos la pauta de isométricos para seguir descendiendo el dolor.

En resumen: superado el dolor, seguiríamos aumentando las cargas controladas pasando al trabajo isotónico.

Fase 3: Ciclos de acortamiento/estiramiento

Superadas estas dos fases, con mi tendón ya indoloro y fuerte como era, el tratamiento habría acabado si mi actividad normal supone caminar para ir a la compra. Pero si además me gusta jugar un partido de tenis los domingos y salir a correr un par de veces por semana, la readaptación del tendón debe continuar con tipos de trabajo más exigentes y explosivos como los que se le van a requerir en este tipo de actividades.

Es decir, pasaríamos de aumentar carga a aumentar velocidad. Para esta fase usaremos el ejercicio pliométrico,especialmente en los tendones de miembro inferior, puesto que su funcionamiento se basa en el almacenamiento y devolución de energía. Pasaremos a esta fase cuando, además de la desaparición de los síntomas, se haya restaurado la fuerza y resistencia.

De nuevo, para esto la evidencia no ha llegado hasta aquí. Clínicamente podemos usar los mismos ejercicios de la fase 2 añadiendo el componente de velocidad y respetando la misma frecuencia.

En resumen: continuaríamos el trabajo del tendón con cargas de máxima velocidad y amplitud.

Fase 4: Vuelta al deporte

Y para ser el colmo de progresivos, pondremos para finalizar todo este tipo de trabajo en los gestos propios del deporte al cuál se va a someter después ese tendón. Es decir, le haremos ensayos lo más reales posibles para que después esté siempre preparado para la función.

Para ello adaptaremos los ejercicios a gestos específicos de cada deporte, siempre teniendo en la mente la palabra mágica que cura tendones:

PROGRESIÓN

PROGRESIÓN

PROGRESIÓN



Está recomendado tratar a los pacientes inicialmente con ejercicio durante al menos tres meses antes de considerar otras opciones (20, 31, 47).



Y  como siempre, no nos olvidemos de valorar el movimiento

Las causas de una tendinopatía pueden venir por tres tipos de factores:

  1. Factores sobrecarga: a lo que nos hemos referido durante todo este post.
  2. Factores sistémicos: la edad y el estado de salud del individuo. Enfermedades metabólicas que influyen en la calidad de los tejidos, como la diabetes, la dislipidemia o la hipertensión,  la toma de medicamentos como las fluoroquinolonas (antibiótico), o hábitos como fumar han sido descritos como factores de riesgo (1, 18, 19)
  3. Factores de cadena cinética: …y mirad por donde, así como Jordi Évole siempre acaba hablando de Valencia, en Fisioterapia siempre acabamos hablando de movimiento.

Un Aquiles puede haberse sobrecargado porque he corrido muchos kilómetros, o porque aunque he corrido pocos tengo un glúteo medio que no controla y mi retropié no controla la pronación. Un supraespinoso puede haberse sobrecargado porque he elevado el brazo muchas veces para reponer la estantería del supermercado, o porque lo hago pocas pero tengo un trapecio que cada vez que lo hago no eleva el acromion y este tendón se está llevando una compresión extra. Es decir, quesi el movimiento alterado hace que cada repetición suponga más carga de la que implicaría en una cadena cinética controlada, al final obtendremos la sobrecarga aun con un número moderado de repeticiones. Un dogma que comenzó allá por Sahrmann hace muchas décadas pero que todavía en muchos oídos parece una revolución.
Muchos pacientes con tendinopatía suelen moverse en patrones que suponen excesiva o anormal carga en sus tendones, pudiendo ser causa o contribución de la cronificación de estos procesos. Algunos estudios muestran como saltadores con tenidopatía rotuliana doblan más la rodilla en la recepción del salto (50), o como la disquinesia escapular está relacionada con tendinopatías del manguito rotador (23).

La valoración del movimiento o cadena cinética es algo que debemos realizar en todas las lesiones, ya que la restauración el movimiento es el objetivo último de todo fisioterapeuta (podemos restaurar a todos los músicos, pero luego hay que poner a funcionar la orquesta). Coombes propone que un abordaje completo para las teninopatías debe incluir el propio tratamiento del tendón, los síndromes de alteración del movimiento y el sistema nervioso (13). Así que no nos olvidemos tampoco en el caso de las tendinopatías, ya que si este factor está implicado hay que valorarlo e introducirlo en el plan de tratamiento para su resolución completa.

¡Alto! ¿Un artículo sobre tendón y no va a hablar de la EPI?


Como hemos dicho que usamos de referencia el monográfico de tendón publicado por la JOSPT,  no tendríamos por qué ya que esta técnica no es mencionada en ningún artículo. Pero por alusiones…

Algunos autores han propuesto relesionar el tendón con algunos tratamientos como agujas o rastrillados quirúrgicos, terapia agresiva para el tejido blando, surgiendo novedosas técnicas que han dado mucho de que hablar en tendinopatías. La más conocida ha sido la EPI (Electrolisis Percutánea Intratisular), patentada por el fisioterapeuta español José Manuel Sánchez, que consiste en conducir una corriente contínua, y por tanto con componente químico (de las que queman), a través del tendón mediante una aguja. Para ser precisa debe ser ecoguiada, y numerosos deportistas famosos, así como frecuentemente aficionados al deporte, han pasado bajo la aguja de esta técnica comentada entre los círculos de runners y otros deportes amateurs como la última revolución para curar tendones.

Ni si, ni no, ni todo lo contrario. Si nos basamos en la ciencia, en el monógrafico de la JOSPT en el que basamos este artículo no hay ni una sóla mención a la EPI. Y si nos basamos en la opinión de los clínicos expertos, en palabras de Malliaras en su última visita a España al preguntarle los fisioterapeutas españoles por esta técnica,  consideraba que sin esta evidencia disponible y sólo teniendo la información del Modelo Contínuo “pudiera tener algún sentido en tendinopatías degenerativas”, donde se destruirían áreas acelulares y se provocaría una inflamación, “pero nunca en reactivas” ya que en esta fase produciéndole más daño le ahogaríamos en su intento por cicatrizar. Un razonamiento como el que mencionábamos en el caso de las cirugías de rastrillado. Malliaras añadió también que “quizás los creadores de la EPI deberían de invertir parte del beneficio económico que han obtenido en investigaciones de calidad, pues hasta ahora los únicos realizados son estudios de casos y, por tanto, tiene un nivel de evidencia muy bajo.”

Así que como conclusión, hace falta más investigación y de más calidad, y mientras llegamos hasta eso lo deberíamos hacer es aplicar nuestro razonamiento clínico con lo que sí sabemos, y probablemente lleguemos a la opinión de Malliaras. No tendría sentido que un fisioterapeuta aplicara la EPI si no conoce el Modelo Contínuo, si jamás oyó hablar de los isométricos o si no valora el movimiento, simplemente aplicando una técnica sin razonamiento clínico. Un “te duele ahí, te pincho ahí”. Así que precaución con hacer puntillas en tendones porque sí.

Y de nuevo, como técnica aislada si sabemos que no será efectiva si no va acompañada de un tratamiento con carga: el ejercicio.

Conclusiones

Fisioterapeutas, ninguna terapia pasiva es tan efectiva para las tendinopatías como la mecanoterapia, es decir, el ejercicio. Así como un modelo fundamental en Fisioterapia fue el de los isométricos en fases agudas para mantener una articulación y el concéntrico-excéntrico después para reconstruir la masa muscular, también se ha demostrado como válido para tendón. Y esto implica una connotación para la que, empezando por los propios fisioterapeutas, cambiemos de mentalidad: no todo es poner las manos encima al paciente, el “hands-on”. Muchos procesos requieren el “hands off” o tratamientos en los que no necesitamos hacerlo y eso también es parte de nuestro trabajo, como es el caso de las tendinopatías. Y eso no quiere decir que no le hayamos hecho nada, no quiere decir que tengamos que sentirnos culpables ante los ojos que nos están diciendo “¿y no me haces algo?”, ni si quiera debemos de estar temerosos de que se vaya insatisfecho y no vuelva. La mecanoterapia, tratamiento “hands off” por excelencia, implica que hagamos al paciente consciente y partícipe en su propio proceso de recuperación. Así que actulicémonos y apliquémoslo en tendinopatías. Y de paso, para aquellos que impartís clase en la universidad, empecemos a hablar de esto ya desde el grado. En este post ya teneis la clase de tendón hecha, sentiros libres para difundirla. Si tu tratamiento para las tendinopatías sigue siendo el masaje, el ultrasonido y el hielo… has perdido totalmente el barco… ¡cárgalo!

Médicos, las “tendinitis” no es todo dolor de partes blandas. Debemos ser rigurosos a la hora de diagnosticar una tendinopatía teniendo en cuenta los tres criterios principales y, una vez diagnosticada, debemos de ser conscientes de que la primera elección de tratamiento en ausencia de banderas rojas va a ser siempre y obligatoriamente el ejercicio. Por ello será necesario derivar al paciente al fisioterapeuta y no valorar otras opciones, como nos dice la literatura, antes de los tres meses. Y obviamente a fisioterapeutas cualificados en el manejo de tendinopatías. Ya sabéis que nosotros todavía no tenemos especialidades y eso nos hace un gremio, para nuestra desgracia, muy heterogéneo. Si la base del tratamiento de fisioterapia de vuestro paciente con tendinopatía no es el ejercicio, exigidnos. Como médicos del tendón es necesario que seáis conscientes de toda la información que hemos citado para evitar medidas como, por ejemplo, las escayolas.

Pacientes, si sufrís una tendinopatía es muy probable que de inicio vuestro tratamiento de elección sea Fisioterapia. Y según lo que la ciencia nos ha aportado a día de hoy, no os sorprendáis si vuestro fisioterapeuta os pone a hacer ejercicio. Si veis que vuestro tratamiento consiste sólo en técnicas pasivas, esperamos que la lectura de este post os ayude a entender por qué estaréis recibiendo un tratamiento incompleto.

  1. Abate M, Silbernagel K, Siljeholm C, Di Lorio A, De Amicis D, Salini V, Werner S, Paganell R. Pathogenesis of tendinopathies: inflammation or degeneration?Arthritis Res Ther. 2009;11(3):2352.
    2. Abbot JH, Patla CE, Jensen RH. The initial efects of and elbow mobilization with movement technique on grip strenght in subjects with lateral epicondylalgia. Man Ther2001;6:163-9
    3. Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-Load Eccentric Calf Muscle Training For the Treatment of Chronic Achilles Tendinosis Am J Sports Med1998 26: 360
  2. Arnoczky SP, Lavagnino M, Egerbacher M. The mechanobiological aetiopathogenesis of tendinopathy: is it the over-stimulation ot the understimullation of tendon cells?Int J Exp Path 2007;88:1006-12.
    5. Bisset L, Beller E, Jull G et al. Mobilisation with movement and excersise, corticoesteroid injection or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ 2006;333-939.
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    7. Bley B, Abid W. Imaging of tendinopathy: a physician´s perspective. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45(11):826-828
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    9. Buchbinder R, Green SE, Youd JM. Systematic review of the efficacy and safety of shock wave therapy for lateral elbow pain. J Rheumatol 2006; 33:1351_63
    10. Cook J. Diagnosis of tendinopathy: clinical and imaging perspectives. Australas Musculoskelet Med 2007 Nov;12(2):116
    11. Cook J, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med 2009 Jun;43(6):409–16
    12. Cook J, Purdam CR. The challenge of managing tendinopathy in competing athletes. Br J Sports Med 2014;48:1333
    13. Coombes Bk, Bisset L, Vizenzino B. A new model of lateral epicondylalgia. Br J Sports Med 2009;43:252-258
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Gracias Ana por tu blog FisioHockey  🙂





Taller de Masaje Infantil en El Casar

18 08 2013

Taller de masaje infantil en El Casar:
Será el 12 de septiembre de 11:00 a 13:00h.
Más información en el grupo de apoyo a la lactancia de El Casar. Próximas reuniones 22 de agosto y 5 de septiembre a las 11:00h en el centro de salud.
Os esperamos con vuestros bebés.
Reserva plaza: fisioraquel@hotmail.com





Un parto en casa.

6 06 2013

La fisioterapia ginecológica y obstétrica tiene mucho que decir en la atención que reciben las mujeres actualmente en los partos hospitalarios.

Infórmate sobre los riesgos de las intervenciones rutinarias que se practican a las mujeres durante el parto y a sus bebés durante y después del nacimiento.

Comparto este precioso video de un parto en casa. Espero que os guste.





Diafreoterapia

7 05 2013

DIAFREOTERAPIA: UNA TERAPIA CORPORAL DE INTEGRACIÓN.

Tenemos todos, salvo alguna excepción, los mismos músculos y los mismos huesos. Sin embargo las formas de nuestros cuerpos son muy diferentes.

Y es que la forma de nuestro cuerpo y nuestra actitud corporal dicen mucho sobre nuestra historia. Se han ido moldeando según las diferentes respuestas que cada un@ de nosotr@s ha generado en el proceso de adaptación y de supervivencia, física y psíquica, al medio social y familiar en el que nos ha tocado vivir.

Nos hemos adaptado, bloqueando algunas zonas de nuestro cuerpo, hemos aprendido a inhibir ciertas respuestas y a aislar informaciones conflictivas, que nuestros sentidos nos enviaban. O bien hemos tenido que cambiar sutilmente una postura, para no sentir más un dolor físico.

El precio ha sido la pérdida de la flexibilidad, de la espontaneidad, de ciertos movimientos y también, de nuestra capacidad de respuesta, de la conexión a ciertas áreas de nuestra memoria. Originando todo ello una pérdida, mayor o menor, según nuestra historia, de parte de nuestra identidad.

En Diafreo buscamos la armonización integral de la persona. Tomando como base un trabajo corporal, buscamos recuperar, mediante la liberación de las tensiones y la conciencia corporal, cada parte de nuestro cuerpo. Liberando las experiencias y expresiones guardadas en las memorias corporales, pretendemos recuperar, además de la salud, los fragmentos de nuestra identidad hipotecada.

Françoise Mézières, la revolucionaria.

El trabajo corporal en Diafreo, está principalmente basado en los principios de fisiología muscular que fueron establecidos por Françoise Mézières.

Iniciando sus observaciones en el curso de los años 40, esta fisioterapeuta, profesora en la escuela de fisioterapia de París desarrolló, a partir de ellas, un método que tomó su nombre: el método Mézières.

Según estos principios, la musculatura actúa siempre en cadena, destacándose principalmente la cadena posterior que va desde el cráneo a los pies, con una prolongación en la cadena interna.

Estas cadenas musculares descritas por ella, junto a la cadena lateral descrita en Diafreo, están invariablemente y crónicamente acortadas e hipertónicas, porque son, en nuestros movimientos habituales y cotidianos, solicitadas continuamente en contracción y nunca estiradas. Así el conjunto que forman va acortándose paulatinamente a lo largo de la vida.

Este acortamiento se acelera como respuesta a traumas físicos y en todo proceso degenerativo.

Las teorías de Françoise Mézières nunca han podido ser refutadas, porque son demostrables sobre cualquier persona. Sin embargo su método ha ido extendiéndose y desarrollándose lentamente y difícilmente siendo frecuentemente adulterado y tecnificado, incluso por sus propios seguidores. Pues, a pesar de su aplastante lógica, su aplicación es compleja, y sobre todo sus bases teóricas se enfrentan a la hipótesis sobre el funcionamiento muscular que siempre ha predominado en medicina, en rehabilitación, en gimnasia, e incluso, en los métodos alternativos. Oponiéndose su mirada holística a la forma de pensar condicionada por el razonamiento lineal y analítico en el que tod@s nos hemos formado.

La historia de nuestra vida da forma a nuestro cuerpo.

En Diafreo, la experiencia nos ha demostrado que estos procesos de acortamiento y contracción crónica de las cadenas musculares no responden solamente a procesos físicos, como describió Mézières, sino que se configuran y aceleran también debido al proceso de adaptación al entorno y a los traumas psíquicos.

La forma del cuerpo, las posturas y la actitud corporal que se adquieren al transcurrir los años, permiten modular o bloquear el flujo de la información sensorial y nerviosa, inhibiendo o disminuyendo así su impacto emocional. Condicionan también, de esta forma, la capacidad de respuesta, inhibiendo la expresión emocional del cuerpo, adaptándola a las demandas y represiones del entorno.

Nos expresamos con los músculos.

Para nuestra expresión emocional utilizamos la musculatura. Y los músculos de nuestra cara, nuestros brazos, piernas, garganta, etc… son regularmente contraídos e inhibidos para limitar esta expresión.

El proceso de acortamiento de las cadenas musculares está en relación directa con el proceso defensivo: tanto si necesitamos defendernos de situaciones e informaciones que resultan traumáticas y difícilmente asumibles por nuestro psiquismo, como si, debido a accidentes o caídas, nos protegemos de las informaciones de dolor mediante movimientos, posturas y contracciones crónicas antiálgicas.

En una situación como en otra, estas tensiones que se organizan para bloquear las informaciones dolorosas e inhibir respuestas y movimientos conflictivos, siempre, invariablemente, lo hacen siguiendo el trayecto de las cadenas musculares descritas por Mézières.

Sin embargo, la capacidad selectiva de control sobre el sistema nervioso y muscular no aparece en el nacimiento. Un bebé no puede controlar voluntariamente más que los ojos y la boca. La capacidad de control sobre la musculatura y el sistema nervioso va madurando de forma progresiva a lo largo del crecimiento. Por lo tanto, según en qué época de la vida hayan aparecido las experiencias mayormente inhibitorias o traumáticas, dependiendo del estadio de maduración en esta etapa, los procesos de bloqueo serán más globales o localizados. Y diferentes las zonas o funciones afectadas, organizando así la forma futura de nuestro cuerpo.

Para mantener estos bloqueos, utilizamos los músculos y el bloqueo de la respiración en mayor o menor grado. En Diafreo llamamos estructurales a estas tensiones profundas y crónicas, que van organizándose principalmente durante el crecimiento, porque son las que, además de configurar la forma del cuerpo, condicionan lo que se suele llamar el carácter.

Por otra parte, es mediante la forma de nuestro cuerpo y de nuestra actitud corporal que participamos en la comunicación no verbal que, en un plano sutil, la mayor parte del tiempo inconsciente, está siempre activa.

Así, por ejemplo, si por la calle se acerca una persona con el pecho abombado y la barbilla prominente, no recibimos de ella el mismo mensaje que el de otra que se aproximara con el pecho y la barbilla hundidos.

El dolor oculto.

Esta nueva organización de la musculatura si bien muchas veces consigue su finalidad, provoca el alejamiento de nuestro eje armonioso y de la percepción de partes de nosotr@s mism@s. Se inicia así un sistema de fuerzas compensatorias, que irán creciendo en espiral, y que afectarán el equilibrio corporal y psíquico.

Al cabo del tiempo, un dolor o un síntoma puede aparecer en cualquier lugar de la cadena siendo muchas veces consecuencia de un antiguo dolor olvidado del que huimos en su tiempo.

Será observando como y porqué se organizaron estas tensiones compensatorias y actuando sobre ellas en su totalidad que llegaremos probablemente a este primer dolor; el que pudo provocar el inicio de la espiral compensatoria y que fue llamado por F. Mézières “dolor oculto”.

Para la Diafreo, este dolor no se limita al cuerpo físico, sino que muchas veces es de origen psíquico.

Las tensiones crónicas afectan a todos los sistemas.

Este círculo vicioso, que mantiene estas tensiones y que a su vez es mantenido por ellas afecta a todos los sistemas: visceral, hormonal, circulatorio, nervioso y músculo-esquelético y también al sistema energético.

En Diafreo no diagnosticamos ni tratamos un síntoma o una enfermedad concreta, pero la experiencia demuestra que al reequilibrar la forma del cuerpo eliminando tensiones musculares crónicas, órganos y sistemas: circulatorio, linfático y nervioso, que estaban comprimidos o desplazados, recuperan o mejoran sus funciones.

Es sorprendente observar como muy raramente se tiene en cuenta el posible origen dinámico y emocional de muchas disfunciones del organismo.

Así, por ejemplo, para no llorar, cuando el flujo del llanto aparece, utilizamos la tensión de, entre otros, los músculos de la parte anterior del cuello para detenerlo. Cuando la inhibición del llanto es mantenida o repetida, la respuesta se memoriza y acaba produciéndose una tensión crónica e inconsciente. Esta tensión impedirá más adelante el libre fluir del llanto, a pesar de la voluntad o del deseo.

Pero, además, la rigidez crónica de esta musculatura, al presionar de una manera continuada los principales vasos sanguíneos que irrigan el cerebro y por consiguiente su circulación de retorno, provocará o contribuirá, en mayor o menor grado a un enlentecimiento de la circulación cerebral y una disminución de su oxigenación con todas las consecuencias que de ello pueden derivar.

Porque los cambios en la forma del cuerpo provocan también cambios en su función fisiológica.

La forma condiciona la función.

La forma armónica de nuestro cuerpo no es caprichosa.

Está perfectamente orquestada para que cada órgano, cada función fisiológica y psíquica reciba la información, la circulación, el espacio, para su equilibrado funcionamiento.

También para que podamos tener una respuesta adecuada al flujo de información que nuestros sentidos vehiculan y que todos nuestros sistemas nos transmiten tanto en lo que se refiere a los estímulos que nos llegan del exterior, como de nuestros sentimientos y emociones.

Sin embargo, cuando esta forma cambia debido a las tensiones que la vida va escribiendo en nuestro cuerpo, este conjunto armónico queda condicionado y a su vez condiciona todos los sistemas vitales.

Imaginemos el funcionamiento de un sistema de riego en un jardín.

Un acodamiento, una piedra que comprima el sistema, afectará al riego de toda una zona, provocando problemas en las plantas. La solución definitiva no será tratar las plantas sino restablecer el buen funcionamiento del sistema de riego.

Igualmente en nuestro cuerpo, un cambio de situación de un órgano, de una red de comunicación, la compresión de un vaso o de un nervio, afectará inevitablemente su función y tendrá repercusiones en la orquestación del conjunto. Y provocará síntomas o patologías que rara vez se relacionarán con la estructura muscular y psíquica.

¿Cómo actuamos en Diafreo?

En Diafreo utilizamos diferentes posturas, adaptadas a cada persona. Estas posturas buscan poner en estiramiento lo más globalmente posible estas cadenas musculares, observando minuciosamente las diferentes compensaciones, que en un intento de las cadenas por mantener siempre la misma longitud del conjunto, van apareciendo en diferentes puntos del cuerpo.

En cuanto a estructura muscular, conseguimos así un trabajo muscular isométrico, es decir, el músculo trabaja estirado en su máxima longitud siendo así traccionado el tejido conjuntivo (parte blanca del músculo), mientras la miofibrilla (parte roja del músculo) es estimulada. De esta forma la musculatura aumenta en fuerza y elasticidad y no en dureza y contracción como sucede cuando se solicita su trabajo en acortamiento (trabajo isotónico). Por ejemplo al levantar pesas y en la mayoría de los ejercicios gimnásticos.

Al soltar el exceso de tensión de los músculos de la cadena posterior, sus antagonistas, siempre faltos de tono, tendrán de nuevo la posibilidad de tonificarse. Y las articulaciones dejarán de ser tironeadas por los músculos acortados pudiendo recuperar así su lugar y su función.

Observamos la respiración y las compensaciones.

En estas posturas, son fundamentales: la vigilancia de la respiración, procurando impedir todo bloqueo respiratorio, y la observación y eliminación constante de las compensaciones.

Si no se tienen en cuenta estas compensaciones, el acortamiento pasará a otro segmento. Así es como al poner en estiramiento una nuca, por ejemplo, la tensión se trasladará a otro punto; pudiendo aparecer en los hombros, la cintura, las piernas, los pies, mediante acortamientos, lordosis, rotaciones, latero-flexiones, el bloqueo respiratorio en inspiración etc, que intentan preservar la longitud global de la cadena. Es debido a esta facultad de las cadenas para recuperar la tensión en otro punto que el trabajo analítico y localizado en un solo segmento, da tan pobres resultados.

Nuestro trabajo por lo tanto, al nivel mecánico, consiste en impedir la acción de las vías alternativas compensatorias para recuperar de nuevo la flexibilidad muscular y la liberación de los movimientos inhibidos.

Aparecen las causas.

Al acercar de nuevo el cuerpo a su eje, al impedir las vías alternativas, pueden aparecer las causas ocultas que iniciaron el proceso de desequilibrio o de la tensión profunda.

Aparecerá quizás un antiguo dolor físico olvidado, dolor que corresponde muchas veces al “dolor oculto” pero también, memorias, emociones, experiencias, imágenes o movimientos cuya información o respuesta estaba retenida en estas contracciones. Expresiones emocionales del cuerpo, emociones e informaciones que, una vez liberadas, permitidas y elaboradas, llevarán a una mayor comprensión de un@ mism@, a nuevas posibilidades de expresión y al cambio.

La implicación de todo el ser.

La espiral de compensaciones que a lo largo de nuestra vida va moldeándonos y condicionándonos, se manifiesta con diversas sintomatologías que pueden ser de tipo articular, visceral o psíquico.

Mediante el trabajo corporal el cuerpo va recuperando su equilibrio físico. Sin embargo para lograr un cambio estable y en profundidad, es necesario que todo el ser se ponga en disposición para transformar un sistema que hasta ahora, bien o mal, le había permitido adaptarse y sobrevivir.

El trabajo corporal abre las vías; sin embargo estas vías deberán ser transitadas de nuevo. Habitar de nuevo cada parte del cuerpo implicará aceptar la información, la sensación y su expresión con todos las connotaciones psicológicas que ello pueda tener.

Cuando la persona abre su sistema defensivo, necesita a alguien a su lado que le acompañe en las vivencias de situaciones antiguas o nuevas, para poder procesarlas y asimilarlas. Necesita el conocimiento, la buena disposición y la calidez de parte del terapeuta.

El terapeuta tiene la función de buscar la forma adecuada para ayudar a cada persona a encontrar la mejor manera para liberar estas tensiones y abrirse a nuevas percepciones de sí misma.

Además de tener capacidad de observación para ver los mecanismos de compensación y defensa, que son diferentes en cada persona, ha de conocer la forma de desanudar las tensiones, abrir los bloqueos en cualquier punto de estas cadenas, facilitar la expresión emocional del cuerpo y comprender la evolución de los movimientos que han quedado fijados. Debe también conocer como a diferentes estructuras corporales corresponden diferentes estructuras psíquicas y cuales son las contracciones musculares crónicas que las determinan.

El conocimiento y el propio proceso personal, serán los que capacitarán al/a la Diafreo-terapeuta o Diafrista para acompañar a las personas en el proceso emocional que acompaña a la liberación de las tensiones profundas, ayudándolas a relacionar su vida con su estado corporal.

En este espacio terapéutico el paciente podrá explorar cómo funciona su musculatura, qué movimientos han quedado fijados y cuales no puede realizar. Podrá relacionar su estado muscular y su vida emocional. Será invitad@ a estar a la escucha de la circulación energética: percibirla, y comprender dónde, porqué y en qué circunstancias se bloquea y de qué manera puede abrirla de nuevo. Encontrará en este espacio, también, comprensiones y herramientas para ayudarse a sí mism@, para que el sentimiento de confianza llegue a ser superior al miedo a soltar las defensas.

A partir de este trabajo podrá observar y explorar su vida cotidiana. Observar cuáles son las situaciones en las que su musculatura se vuelve a contraer y su respiración se bloquea de nuevo, cuáles son las percepciones o expresiones dolorosas y conflictivas que necesita bloquear. Se dará cuenta de lo que está expresando su cuerpo con su actitud y estructura y de qué manera ello condiciona su forma de relacionarse.

Y con el tiempo, podrá ir relacionando todo ello con la historia de su vida.

Cada situación física corresponde a una situación emocional diferente.

La observación y la adaptación a cada proceso personal, sin generalización, es lo que distingue un método de una técnica.

Finalmente, las respuestas están siempre, en cada un@: el/la terapeuta es, en realidad, un vehículo, un facilitador del proceso; no es nunca el poseedor de la llave.

La conquista del espacio interno.

Las posturas de estiramiento ayudan a liberar las tensiones.

Sin embargo, será muy importante también afinar y liberar uno de nuestros sentidos más sutiles, el cenestésico, que abre la conexión con nuestras sensaciones internas.

Y son éstas, las sensaciones de nuestro ser mas profundo las que nos conducirán hacia “el espacio interno”. Este espacio que tiene una trascendencia fundamental porque es en él donde se sitúa la percepción y la conexión con la parte más auténtica de nuestro ser, con esta zona de luz, paz y sabiduría, que las circunstancias de nuestra vida han dejado más o menos cubierta, más o menos escondida. Será a partir de recuperar la capacidad de conexión con este espacio, que lograremos cicatrizar los agujeros de la estructura de nuestro Yo, esta estructura interna que nos permite afrontar las circunstancias externas como tales.

Y el método Mézières, uno de nuestros pilares en Diafreo, es un preciso y precioso medio que nos facilita el acceso a estos espacios, porque mediante la liberación de las tensiones profundas posibilita la abertura de las vías que llevan a ellos.

Malén Cirerol

Las posturas de estiramiento ayudan a liberar las tensiones, pero será muy importante la implicación de la persona para afinar y liberar uno de nuestros sentidos más sutiles, que abre la conexión con nuestro ser más profundo; con este espacio interno que tiene una importancia fundamental. Este espacio donde se sitúa la percepción de un@ mism@, y que tiene mucho que ver con la estructuración del yo más profundo. Porque es esta capacidad de conexión con la parte más auténtica de nuestro ser y de estructura interna la que permite afrontar las circunstancias externas como tales.

Y el método Mézières es un preciso y precioso medio que nos facilita el acceso a estos espacios, porque posibilita la abertura de estas vías, de estas percepciones, mediante la liberación de las tensiones profundas.

 

Fuente: http://www.diafreo.es





Terapia sacrocraneal y liberación miofascial

12 03 2013

¿Qué es la Terapia Sacrocraneal y para qué sirve?

La terapia sacrocraneal nace como parte de la osteopatia, hacia principios del siglo XX, el osteópata W. Sutherland D.O. estudió el cráneo y comenzó a investigar sobre lo que llamó mecanismo sacro-craneal.
El sistema Sacro-Craneal es un sistema contenido dentro de una gruesa e impermeable membrana: la Duramadre, que envuelve al cerebro y a la médula espinal. Una función de este sistema es la producción, circulación y reabsorción del fluido cerebroespinal o líquido cefalorraquídeo. Este fluido se produce dentro del sistema Sacro-Craneal y mantiene el ambiente fisiológico en el que el cerebro y el sistema nervioso se desarrollan, viven y funcionan. Hay, por tanto, en la Duramadre una producción de un continuo subir y bajar de la presión del fluido dentro del sistema Sacro-Craneal. El pulso de este fluido es, al igual que el latido cardíaco o la respiración, trasmitido a todos los tejidos y estructuras del cuerpo como un movimiento involuntario y espontáneo con ritmo determinado que oscila entre los 6 y 12 ciclos por minuto.

La terapia sacrocraneal es una de las más suaves porque las maniobras en su mayoría son imperceptibles para adecuarse a ese ritmo respiratorio primario.

Se aplica una presión muy suave sobre el cuerpo, siguiendo el Movimiento Respiratorio Primario (ritmo de bombeo del líquido cefalorraquídeo), para permitir que las fascias y el cuerpo se liberen. Es una técnica manual que respeta la situación corporal, es agradable, tranquiliza y calma.
El objetivo del terapeuta sacro-craneal al evaluar y tratar este sistema es ser lo menos intrusivo posible, usando la menor fuerza posible en la palpación y tratamiento. Cuando hallamos movimiento desequilibrado, especialmente si está relacionado con la cabeza y el sacro, sugiere al fisioterapeuta que las funciones normales del cuerpo pueden estar en conflicto. Cuando las funciones corporales están perturbadas, se pueden desarrollar síntomas. El terapeuta sacro craneal ayuda normalmente al cuerpo a restablecer un movimiento equilibrado con técnicas suaves y sutiles.

Para explicarlo de forma sencilla, nada mejor que un ejemplo:

Si coges un guante de latex que sea de una talla más pequeña para ti y te lo pones tratando de mantener la mano extendida, te darás cuenta de que enseguida, tu mano vuelve a cerrarse, independientemente de la fuerza que tengas.

Esto ocurre porque la resistencia que ofrece el latex después de un tiempo, es mayor que la fuerza que tiene tu mano y ésta cede.

Las fascias son un tejido conectivo, poco elástico, que envuelve y recubre todas las estructuras corporales, en distintas capas. Cuando una fascia está retraída, todo lo que contiene (músculos, vísceras, etc.) también lo está.

Es como si tuvieses un guante pequeño en todo tu cuerpo. Hay menos elasticidad, peor movimiento y por tanto más retracción, dolor, menos espacio para el correcto funcionamiento de los órganos, peor capacidad respiratoria, problemas digetivos, más inflamación, peor circulación, más tensión y estrés, incomodidad…

En cualquier lesión corporal existe una restricción fascial o “guante pequeño”. Al tratarlas, se liberan todas las estructuras que hay en su interior. La terapia sacrocraneal tiene efecto antiinflamatorio y analgésico.

¿En qué afecciones está indicada la terapia sacrocraneal?

Dolor muscular y articular, estrés, problemas digestivos, migrañas y jaquecas, alergias, retención de líquidos, dislexia, hiperactividad…

Ayuda a mejorar la calidad de vida en casos de parálisis cerebral, epilepsia, hidrocefalia escoliosis y dislexia. Muchos de estos problemas surgen del trauma del nacimiento al producirse lesiones craneales al sacar la cabeza del bebé. Con unas cuantas sesiones a un recién nacido se recupera la flexibilidad de este sistema y se resuelven innumerables problemas. En el caso de nacimientos por cesárea también existen problemas, ya que no existe compresión y descompresión del bebé en el canal del parto, necesaria en el nacimiento para dar impulso a la respiración secundaria (pulmonar).

Tiene muy buenos resultados en jaquecas, migrañas, sinusitis, neuralgias, lumbago, ciática, dolores de espalda, depresiones, pitidos de oídos, tics nerviosos e insomnio, que pueden provenir tanto del trauma de nacimiento, de un accidente o un golpe en la cabeza o en el sacro.

¿Cómo ayuda la Terapia Sacrocraneal en el embarazo y en el parto?

Durante todo el embarazo, el futuro bebé necesita espacio para desarrollarse. Este espacio se consigue muchas veces a base de compensaciones posturales, que pueden derivar en ciáticas, lumbalgia, incomodidad, mayor retención de líquidos o peor circulación.

Si liberamos la tensión del sistema miofascial, el embarazo y el parto se desarrollan más fácil y naturalmente. La madre nota con la terapia sacrocraneal mayor comodidad y alivio.

La Terapia Sacrocraneal también se utiliza para que el recién nacido elimine las tensiones sufridas durante el parto, que acaban influyendo en el futuro desarrollo del niño.

Alergias, dolores, cólicos del lactante, escoliosis, incluso trastornos del aprendizaje, suelen mejorar con la Terapia Sacrocraneal.





Osteopatía Estructural, Sacro-Craneal y Visceral

26 02 2013

La osteopatía fue desarrollada por Andrew Taylor Still y basada en la hipótesis de que muchas enfermedades son debidas a una pérdida de la integridad estructural. Está reconocida como carrera universitaria en varios países, como Reino Unido y Francia. En España es una especialidad que corresponde al fisioterapeuta, como parte de su formación en terapias manuales.

La Osteopatía se basa en que todos los sistemas del cuerpo trabajan conjuntamente, están relacionados, y por tanto los trastornos en un sistema pueden afectar el funcionamiento de los otros. Es por tanto una práctica de tipo holístico. El tratamiento, que se denomina manipulación osteopática, consiste en un sistema de técnicas prácticas orientadas a aliviar el dolor, restaurar funciones y promover la salud y el bienestar.

La Osteopatía es una disciplina terapéutica basada en la anatomía y fisiología del cuerpo humano, en el conocimiento de cómo intervienen los diferentes tejidos en la producción de la enfermedad y en la aplicación de técnicas de normalización de las funciones alteradas.

Aunque a la Osteopatía se la relacione fundamentalmente con problemas que afectan al aparato locomotor, lo cierto es que trata al ser humano de forma global, como un todo, restableciendo el equilibrio mediante técnicas manuales dirigidas a los tejidos afectados, sean estos del sistema musculoesquelético, visceral, nerviosos etc.

Es una terapéutica manual que ayuda a aliviar, corregir y recuperar lesiones musculo-esqueléticas y patologías orgánicas. La intervención osteopática realiza un diagnóstico funcional, aplica técnicas que desencadenan reacciones fisiológicas que equilibran y normalizan las diferentes alteraciones musculares, osteoarticulares, orgánicas y funcionales, mejorando o resolviendo el cuadro clínico e incidiendo especialmente en sus manifestaciones sintomáticas dolorosas.

La Osteopatía funciona facilitando la autorregulación del organismo en cualquier patología. La Osteopatía, en un contexto de abordaje holístico, a través de modelos globales bio-médico-psico-sociales, promueve la recuperación del equilibrio mecánico del conjunto de los tejidos corporales musculoesqueléticos, nerviosos, viscerales, circulatorios… Lo hace con la aplicación de técnicas manuales dirigidas a los tejidos identificados como patológicos en el diagnóstico funcional osteopático.

Tipos de Osteopatía:

La clasificación de técnicas de Osteopatía se divide en función del órgano o tejido sobre el que actúe el fisioterapeuta-osteópata. Así, hablamos de:

– OSTEOPATIA ESTRUCTURAL: dirigida al sistema musculo-esquelético, donde aplicamos diversas técnicas manuales, movilizaciones o manipulaciones articulares.

– OSTEOPATIA VISCERAL: orientada a actuar sobre los tejidos que participan en las funciones de las vísceras, las membranas fibrosas, las fascias, los vasos sanguíneos, los nervios… A veces existen adherencias o tracciones miofasciales que dificultan la normal movilidad de las vísceras. Las técnicas manuales viscerales ayudan a liberar bloqueos, mejorar la irrigación sanguínea y recuperar la movilidad.

– OSTEOPATIA CRANEAL Y TERAPIA CRANEOSACRAL: Actúa sobre el sistema nervioso central. Mediante técnicas manuales, se libera y facilita la micromovilidad del cráneo y el conjunto de la relación craneosacral a través de las membranas meníngeas y el papel del líquido cefalorraquídeo. Algunas consecuencias de alteraciones posturales, traumatismos, desequilibrios musculares etc, pueden afectar a nervios craneales, arterias, glándulas y otros tejidos, a su paso por orificios craneales o en el interior mismo, lo que puede provocar neuralgias, dificultades de visión, audición, alteraciones de algunas funciones glandulares, vértigos, migrañas, e incluso a través del sistema nervioso vegetativo, trastornos digestivos, respiratorios, vasculares, etc.

Tratamiento osteopático:

El tratamiento osteopático consiste en tratar las disfunciones, la hipermovilidad o hipomovilidad que se puedan encontrar en la columna vertebral, las articulaciones, el sistema nervioso, el sistema muscular, las vísceras, el cráneo. Busca recuperar el equilibrio corporal perdido, reactivando sus mecanismos de autocuración con diversas técnicas terapéuticas: manipulaciones articulares, técnicas de energía muscular, de movilización, de streching, HVLT, funcionales, entre muchas otras. El tratamiento depende de una evaluación corporal completa, del tipo de lesión y del paciente. Ningún tratamiento es igual a otro y se debe seguir siempre un enfoque personal único.

Durante el examen físico-osteopático del paciente, el osteópata evalúa el estado anatomofuncional buscando disfunciones en diferentes tejidos o sistemas, relacionados con la sintomatología, estableciendo y correlacionando posibles reflejos psico-somáticos, somato-psíquicos, viscero-somáticos, etc.

El diagnóstico osteopático busca tratar la causa real del problema (orígen de la disfunción) y no tanto el síntoma.

Por ejemplo, un dolor somático a nivel dorsal o en un brazo, puede ser el reflejo de una afección visceral digestiva o cardíaca.

La disfunción primaria o causa de un dolor mecánico en la zona posterior, llevará a determinado segmento a ser sintomático o doloroso. Esta disfunción primaria suele situarse a distancia del segmento sintomático, por eso en Osteopatía tratamos la zona dolorosa y otros segmentos a distancia causantes del encadenamiento de tensiones, de disfunciones articulares o musculares que acaban por sobrecargar el tejido que presenta el síntoma doloroso.

Por ejemplo, es muy frecuente encontrar lumbalgias que responden a una causa primaria de antecedentes de lesiones de tobillo mal solucionadas. Esto genera una alteración en la biomecánica de la marcha que termina por sobrecargar la zona lumbar o cualquier otro nivel vertebral, provocando dolor y déficit funcional.

Principios Básicos:

En la Osteopatía existen ocho principios básicos, reconocidos a nivel internacional:

  • Holismo: el cuerpo funciona como una unidad, no como un conjunto de órganos.
  • Relación forma-función: la estructura de un órgano influye en su función y viceversa.
  • Homeostasis: el cuerpo posee mecanismos autorregulatorios.
  • Autocuración: el cuerpo siempre busca su reparación, aunque la enfermedad altere ese esfuerzo.
  • Influencia interna por medio de acciones externas: las fuerzas externas modifican la forma y función internas.
  • Circulación: el movimiento de fluidos corporales es esencial para el mantenimiento de la salud.
  • Inervación: los nervios juegan un papel crucial en controlar los fluidos corporales.
  • Componente somático de la enfermedad: toda enfermedad se manifiesta de forma externa como síntoma somático.Un aspecto importante de la competencia del Osteópata, es establecer su diagnóstico osteopático, al tiempo que un diagnóstico diferencial o evaluación de problemas de competencia médica, de manera que cualquier paciente con sospecha de patología en la cual no está indicada la Osteopatía o en la que sea necesaria la intervención médica alopática, el paciente es orientado al profesional médico para que realice el diagnóstico y tratamiento correspondiente. Esto significa que la complementariedad y la interrelación entre médico y fisioterapeuta-osteópata, debe ser total para garantizar un abordaje multidisciplinar en el paciente. 

Indicaciones de la Osteopatía:

Disfunciones que cursan con dolor a nivel de la columna vertebral (cervicalgias, neuralgias, tortícolis, dorsalgias, lumbalgias, ciáticas, neuralgias de origen vertebral o síndromes compresivos periféricos), a nivel del troco, región costal, así como en dolores de miembros superiores o inferiores (traumatismos, esguinces, tendinopatías, etc.)

Igualmente está indicada en cefaleas, migrañas, vértigos, trastornos digestivos funcionales, en trastornos de los sistemas cardiorrespiratorio, circulatorio, ginecológico, trastornos relacionados con la articulación temporomandibular…

En definitiva, cualquier problema funcional que afecte al sistema muscular u osteoarticular provocará, tarde o temprano, un problema orgánico, dado que todas las funciones orgánicas están interrelacionadas entre sí. Por ejemplo, la disfunción mecánica vertebral es una lesión de naturaleza micromecánica que se automantiene, por vía refleja, con espasmos musculares profundos (mecanismo de defensa que pone en marcha el sistema nervioso), muchas veces reversibles de forma espontánea o por manipulación osteopática durante una sesión de tratamiento.

Fuente: Wikipedia





Reflexología podal

16 02 2013

LA REFLEXOLOGÍA PODAL.

(Artículo publicado en Efisioterapia)

RESUMEN

En la actualidad, prestamos muy poca importancia a los pies, es el gran olvidado de nuestro cuerpo y sin embargo, es la parte del cuerpo donde van a parar multitud de terminaciones nerviosas.

La planta del pie y el pie en su conjunto, representa en forma esquemática la totalidad del cuerpo y sus órganos. Este es el principio de la reflexología podal.

En ella, mediante el masaje se puede influir a modo reflejo sobre los correspondientes órganos y vísceras, aparte de la importancia diagnóstica que tiene.

Los buenos resultados de la reflexología podal y la escasez de efectos secundarios, hace que hoy en día, sea aplicada con más frecuencia por los profesionales sanitarios, entre ellos los fisioterapeutas.

El objetivo del articulo, es dar a conocer esta disciplina, desconocida para muchos fisioterapeutas, que se debe considerar como una terapia complementaria a nuestro tratamiento, que en ningún momento lo sustituye sino que lo complementa, influyendo positivamente en los desórdenes de órganos y funciones corporales que presentan nuestros pacientes.

Palabras clave: fisioterapia, reflexología, masaje, pies.

ABSTRACT

At present, we give very little importance to the feet, it is the great one forgotten our body and nevertheless, is the part of the body where they are going to stop multitude of nervous completions.

The plant of the foot and the foot in his set, represents in schematic form the totality of the body and his organs. This one is the beginning of the foot reflexology.

In her, by means of the massage it is possible to influence to way I reflect on the corresponding organs and entrails, apart from the importance it diagnoses that it has.

The good results of the foot reflexology and the shortage of side effects, it does that today in day, frequency is applied with mas by the sanitary professionals, between them the physiotherapists.

The aim of the article, it is to give to know this discipline not known for many physiotherapists, which it is necessary to consider to be a complementary therapy to our treatment, which never replaces it but it complements it, influencing positively the disorders of organs and corporal functions that our patients present.

Key words: physical therapy, reflexology, massage, feet

INTRODUCCIÓN

La Reflexología se basa en el tratamiento de zonas reflejas, o lo que es lo mismo, en masajear ciertas zonas que son el reflejo, en una zona concreta del cuerpo (el pie en este caso).

Esta tiene su origen en el descubrimiento de la medicina alopática, en la que se observó que a causa de la organización embrionaria primaria en segmentos, existen interconexiones entre órganos internos y zonas de la piel.

Así, es típico, el dolor de vejiga reflejado en el hombro, las afecciones de corazón reflejadas en el brazo izquierdo o incluso el dolor de estómago reflejado y relacionado con afecciones del raquis dorsal.

La Reflexología Podal aprovecha los conocimientos sobre las conexiones de nervios entre segmentos internos de órganos, músculos y piel, para influir a nivel reflejo, sobre dolencias desde el exterior.

Esta técnica de aplicación, es adecuada para crear una estimulación en las zonas reflejas de los pies que refuercen las funciones corporales[1] .

¿Por qué el pie?

Existen distintos campos de zonas reflejas, pero hemos elegido el pie por: su tamaño, lo hace cómodo de manejar y su sensibilidad.

Estas dos premisas hacen que el pie sea la zona refleja del cuerpo donde se obtiene mayor eficacia terapéutica [2].

HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA REFLEXOLOGÍA

Remontándonos a la antigüedad, en la antigua China hace 4000 años, se observó que el masaje no solo influía en la parte del cuerpo donde se aplicaba, sino que había una influencia a nivel reflejo sobre áreas corporales y órganos muy distantes. Esta observación fue la base del nacimiento de una nueva terapia manual, la Reflexología.

Ya en el siglo XVI, hay evidencia de informes sobre el tratamiento de órganos internos mediante masaje y otros métodos de masaje reflejos.

Un informe sobre el escultor Florentino Benvenuto Cellini (1500-1571), indica que trató estados de dolor agudo mediante presión sobre los dedos de los pies[3].

En América, los “curanderos o chamanes” de las tribus de indios aborígenes utilizaban la Reflexología como forma de tratamiento contra diversas enfermedades.

Sin embargo, la Reflexología podal con base científica se gestó en el siglo XIX.

-En 1841, F. y W. Huneke, demostraron que mediante la inyección de un anestésico local con efecto sobre el sistema nervioso en un campo de interferencias (cicatrices, focos infecciosos, etc) se pueden hacer desaparecer dolores en otras regiones corporales mediante efectos reflejos a distancia, con una duración aproximada de al menos 20 horas.

-Iwan P. Paulow, junto a Alexei D. Speranski, explicó los reflejos y demostró que el sistema nervioso tiene en el desarrollo de enfermedades un gran o destacado significado, desarrollando las bases científicas de la Reflexología Podal[2].

-En el año 1913, el Dr. William Fitzgerald, observó que mediante presiones en diferentes zonas del cuerpo, podía realizar operaciones de nariz y garganta, reemplazando el uso de anestésicos de aquella época.

Así, Fitzgerald basándose en conocimientos anatómicos, desarrolla la teoría de que el cuerpo está recorrido longitudinalmente por diez líneas energéticas (comparables a los meridianos utilizados en acupuntura o incluso a los dermatomas utilizados en nuestra práctica), cuyo recorrido va desde la punta de los dedos del pie hasta la cabeza, a su vez estas líneas son divididas en tres tramos transversales, permitiéndonos establecer la posición del cuerpo y órganos en los pies (fig 1)[2].


Fig 1.
Zonas longitudinales y transversales y su correspondencia con el pie

Este retículo transversal junto al longitudinal puede ser trasladado a los pies, dando lugar a la creación de un mapa preciso del organismo (fig 2 y 3).


Fig 2.
Zonas transversales (visión plantar)


Fig 3.
Zonas transversas (visión interna)

-1ª línea transversal del pie: Corresponde a la línea transversal de la articulación de los hombros y pasa a través de las bases de los dedos del pie. Corresponden al área 1 los órganos de la cabeza, el cuello y nuca. Por ello, la zona de reflejo podal del área de nariz y faringe, se encuentra en los pulgares del pie.

-2ª línea transversal del pie: Corresponde a la línea transversal del arco bronquial inferior. En el pie, comprende gran parte de la bóveda plantar. Corresponde al área 2, los órganos del tórax y abdomen superior, así como brazo hasta el codo.

-3ª línea transversal del pie: Corresponde a la de base de la pelvis. Dentro de ella, se encuentran las zonas de las partes del cuerpo y los órganos del área 3.

La representación de las zonas longitudinales y transversales en el cuerpo y su correspondencia con los pies acabó con un error ampliamente difundido que hoy en día todavía sigue vigente.

Las zonas reflejas no solo se encuentran en las plantas de los pies, sino también en el lado interior y exterior de los pies y su dorso. No sólo la planta del pie, sino todo el conjunto de él, representa una imagen esquemática del cuerpo y sus órganos.

Más tarde, una masajista americana llamada Eunice Ingham, consideró a los pies como un dibujo disminuido del cuerpo en su totalidad y trasladó las zonas corporales de Fitzgerald. Además desarrolló técnicas de tratamiento especiales para cada zona refleja.

Con ello, esta terapia adquirió una base sólida donde sustentarse, la cual más tarde consideraría en la aparición de ciertos trastornos, la importancia de la morfología de cada pie [4].

Tratar puntos reflejos es muy útil, sobre todo cuando la zona a tratar es demasiado dolorosa o está demasiado sensibilizada [1] .

BENEFICIOS DE LA REFLEXOLOGÍA

1.Es relajante.
2.Reduce el estrés.
3.Mejora la circulación.
4.Permite la liberación de toxinas.
5.Equilibra los distintos sistemas.
6.Revitaliza la energía.
7.Actúa de forma preventiva.
8.Es gratificante para quién la da y para quién la recibe [5].

CONTRAINDICACIONES

1.Enfermedades agudas o crónicas.
2.Durante la menstruación en la mujer, no actuar sobre el aparato genital.
3.Durante el embarazo, sobre todo en caso de peligro de abortos o parto prematuro o incluso en embarazadas con antecedentes de los mismos.
4.Enfermedades infecciosas que cursan con un estado febril elevado, dolores fuertes, espasmos, hemorragias.
5.Pacientes con cáncer, sobre todo en caso de metástasis.
6.En diabetes, si se inyecta insulina, se ha de llevar un control de glucosa (bajo control médico) por la posibilidad de oscilaciones en el nivel de glucosa en sangre.
7.Personas débiles, edad avanzada y pacientes que acaban de superar una enfermedad o intervención quirúrgica grave.
8.En caso de hongos (pie de atleta, micosis), heridas, llagas o cualquier tipo de erupción en los pies.
9.En caso de callosidades, no presionaremos hasta que se hayan eliminado, la presión sobre estas zonas son muy dolorosas, por estar las zonas reflejo insensibilizadas.
10.Inflamación del sistema venoso o linfático (trombosis, flebitis…)[5].

DESARROLLO DE UNA SESIÓN DE REFLEXOLOGÍA

– POSICIÓN DEL PACIENTE

Colocaremos al paciente en decúbito supino sobre nuestra mesa de tratamiento y el fisioterapeuta en este caso, se colocará sentado en una silla con los pies del paciente a la altura del pecho.

– PRIMERA EXPLORACIÓN

Los pies en condiciones normales deben ser indoloros, elásticos y cálidos. Cualquier alteración de estos parámetros puede manifestar un desequilibrio orgánico.

En nuestra primera toma de contacto con el paciente ante una sesión de reflexología, realizaremos un examen visual en el que observaremos el color de su piel así como cualquier otra alteración como sudoración excesiva, callos, durezas, heridas, etc.

Atentamente observaremos su morfología ya que:

-El pie plano influye de forma negativa a nivel refleja sobre el raquis.
-El pie cavo tiene consecuencias reflejas para los órganos de la respiración, hígado y vesícula biliar, corazón y articulaciones de los hombros.
-El hallux valgus, tiene consecuencias reflejas negativas en el raquis cervical, tiroides y corazón.
-Deformaciones de los dedos del pie como los dedos en garra o en martillo, tienen influencia refleja sobre los órganos de la cabeza.
-El valgo o varo exagerado del calcáneo junto al astrágalo, llevan a nivel reflejo a trastornos de los órganos del abdomen y pelvis, sobre todo del intestino [6].

En las zonas reflejo de los pies podemos observar enrojecimientos, durezas, callos, verrugas, sabañones, etc., los cuales influyen a nivel reflejo sobre los órganos correspondientes.

Después realizaremos un examen táctil, comprobaremos la movilidad de las articulaciones de los dedos y tobillo, la textura de la piel e iremos presionando sobre las zonas reflejas (fig 6) para percibir si en alguna de ellas se produce algún tipo de dolor[7].

Se debe prestar especial atención a las zonas anormales de reflejos que originan sensaciones desagradables y dolor acentuado. Esto indica trastornos funcionales o afecciones de los órganos internos correspondientes. Estas zonas deberán ser tratadas con especial hincapié durante la sesión de reflexología.

Se prestará también especial atención a las zonas de tejido induradas, que indica igualmente afecciones de los órganos correspondientes a las zonas de reflejos.

Por tanto, los dolores en zonas reflejas sugieren trastornos, agotamiento o sobrecarga de determinados órganos o sistemas, trastornos funcionales psíquicos o nerviosos, etc.

Todo este conjunto de signos, lo utilizaremos para realizar nuestro pequeño diagnóstico, que nos indicará cuales son las zonas del pie que nos sugieren trastornos o mal funcionamiento de órganos o partes del organismo, en las que durante la sesión de tratamiento realizaremos más énfasis[7].

TÉCNICA DE TRATAMIENTO

La Reflexología podal se realiza en los dos pies, empezando por el pie izquierdo, tratando todos sus puntos reflejos y terminamos tratando todos los puntos reflejos del pie derecho.

Se recomienda trabajar los pies desde las zonas de la cabeza hasta el sistema linfático (fig 8).

Se suele trabajar los pies, separando los puntos reflejos en áreas corporales: sistemas y órganos (fig 7), sistema nervioso (fig 9), sistema óseo (fig 10) y sistema muscular (fig 11).

Como regla general, para el tratamiento usamos el pulgar apoyado sobre el punto reflejo a tratar en un ángulo de 90º, podemos realizar el masaje de arriba hacia abajo o viceversa, en el sentido de las agujas del reloj o viceversa.

El contacto del pulgar con la piel de la zona refleja nunca se interrumpe. La presión se dosifica de tal manera que no produzcamos un efecto doloroso y si este se produce no sobrepasar el umbral de dolor de cada paciente.

La duración de la presión en cada lugar dura desde varios segundos a algunos minutos, para ser efectiva requiere un tiempo de 7 a 12 segundos [8].

Según la zona o sistema corporal a tratar podemos utilizar distintos tipos de presión:

-Presión directa (fig 4): realizada con el pulgar, en un ángulo de 90º.


Fig 4.Presión directa

-Presión circular sedante (fig 5): realizada con el pulgar en forma de círculos concéntricos en el sentido contrario de las agujas del reloj. Con ello conseguimos un efecto tranquilizante o de sedación sobre la zona refleja masajeada.

-Presión circular estimulante (fig 5): realizada con el pulgar desde la periferia del punto a tratar, realizando círculos en el sentido de las agujas del reloj. Con ello conseguimos crear un efecto estimulante o de llamada en la zona refleja a tratar[8].


Fig 5.Presión circular sedante/ estimulante.

El masaje en bebes y niños pequeños será muy ligero, con fricciones suaves y de corta duración.

En los niños de 8 a 10 años en adelante puede practicarse el masaje sobre todo para regular el sistema nervioso, favorecer el trabajo de las glándulas endocrinas, desarrollo óseo y muscular, y estimular todo el sistema inmunitario.

Con el masaje en los ancianos se puede ayudar en las funciones motoras, la regulación del sistema nervioso, activar la capacidad respiratoria, la función intestinal y del aparato urinario. El masaje deberá ser suave y delicado[9].

SECUENCIA DE TRATAMIENTO

1.Higiene y limpieza de los pies.

2.Movilizaciones preparatorias para el masaje: flexión/extensión y rotación de tobillo y dedos del pie, deslizamientos transversos en su conjunto, palmoteos en el dorso del pie,etc.

3.Cubrimos el pie con aceite de masaje (podemos jugar con la gama que encontramos en el mercado de aceites relajantes, estimulantes, etc… según el estado físico de nuestro paciente y lo que queramos conseguir o incluso lo podemos combinar con aromaterapia), dividimos el pie por sistemas, tratando minuciosamente cada punto y haciendo especial hincapié en aquellos puntos dolorosos o indurados que hemos encontrado durante la exploración[10].

DURACIÓN DE LA SESIÓN Y SESIONES POSTERIORES

El tiempo que dedicamos a cada sesión depende del tratamiento que sigamos, pero suele oscilar entre 15 a 90 minutos.

El número de sesiones variará en cada persona, lo habitual es que el cuerpo encuentre su equilibrio entre 6 y 15 sesiones, aunque dependerá del grado de respuesta de cada persona.

El tratamiento se puede encaminar a una sesión por semana[11].

REACCIONES DEL PACIENTE

Normalmente, la reflexología podal es bien tolerada por el paciente ya que se trata de un método de recuperación natural que aprovecha los procesos de regulación propios de cada organismo.

-Durante la sesión:
1.Dolor durante el masaje de una zona refleja, que normalmente cesa en intensidad o suele desaparecer durante el primer tratamiento.
En caso contrario, se interrumpe el masaje en esta zona y se sigue tratando otras zonas, más tarde continuaremos el masaje en esa zona.
2.Sudoración en distintas partes del cuerpo.
3.Sentimiento generalizado de frío[12].

-Entre sesiones:
-Cambios gastrointestinales, en el sistema de evacuación.
-Aumento de la diuresis.
-Aumento de la sudoración corporal.
-Aumento de la secreción bronquial o nasal.
-Aumento de la secreción y acidez vaginal.
-Cefaleas, que normalmente suelen desaparecer.
-En personas diabéticas, controlar más a menudo el nivel de glucosa en sangre.
-Reacciones psíquicas[12].

Las reacciones siempre deben interpretarse como positivas aunque sean molestas para el paciente.

La Reflexología Podal, produce una estimulación de las defensas del organismo y favorece la eliminación de residuos y sustancias tóxicas, estimulando los procesos de regulación naturales del organismo, por lo que se puede aplicar a cualquier paciente como terapia complementaria, siempre teniendo en cuenta las contraindicaciones enumeradas anteriormente[13].

MAPA GENERAL DE PUNTOS DE REFLEXOLOGÍA PODAL

Fig 6. Mapa general de puntos de reflexología podal.

Fig 7. Mapa de puntos de reflexología podal –órganos-.

Fig 8. Mapa sistema linfático

Fig 9. Mapa sistema nervioso.


Fig 10.Mapa sistema óseo.


Fig 11. Mapa sistema muscular

CONCLUSION

Se concluye, que al ser la Reflexología podal , una terapia natural que ayuda a reequilibrar nuestro organismo mediante procesos de regulación internos propios de cada ser humano, constituye una terapia complementaria a nuestro tratamiento fisioterapéutico, de gran utilidad, que nos ayuda a mejorar el estado físico y psíquico de nuestros pacientes, tan importante para el desarrollo y resultado satisfactorio de nuestra labor y dedicación diaria a cada patología que tratamos.

BIBLIOGRAFÍA

1.Dethlefsen T., Dahlke R.:La enfermedad como camino. Barcelona: Plaza & Janés Editores S.A.; 1999.
2. Gonzalo L.:Reflexoterapia: bases neurológicas.Navarra:Eunsa;1997
3.Norman L.,Cowan T.: Reflexología del pie.Madrid :Martínez Roca Ediciones;1991.
4.Willis P.:Manual de reflexología.Barcelona: Timun Mas;2005.
5.Viñas F.:La respuesta está en los pies :Argentina: Integral-Vida-Alternat; 2003
6.Bertherat T., Bernstein C.:El cuerpo tiene sus razones.Barcelona : Paidos Ibérica;1990.
7.Grinberg A.:Reflexología.Diagnóstico y curación por el pie.Barcelona: Martínez Roca Ediciones;1995.
8.Marchelli,B.:Reflexología de pies y manos.Buenos Aires: Agama ;2007.
9.Byers D.:Mejora tu salud con la reflexología de los pies.Barcelona:Océano ámbar;2006.
10.López Blanco,A.:Manual de reflexología.Método holístico.Madrid: Robin Book;2005.
11.Stormer C.: Reflexología podal.Barcelona: Paidotribo; 2005.
12.Wagner F.:Reflexología.Barcelona: Hispano Europea S.A;2002.
13. Rodriguez Miron,E.:Guía práctica de reflexología podal.Madrid: Mandala Ediciones;2004.

 

Fuente: http://www.efisioterapia.net/articulos

 

Isabel María Fernández Medina
Diplomada en Fisioterapia por la E.U. Ciencias de Salud de Granada.
Fisioterapeuta colegiado en Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de Andalucia.